学号

现读年级

民族

宿舍

____栋____室

学院

专业

如有转专业，原专业

身份

□1.本科生     □2.硕士生    □ 3.博士生  

手机

是否有接受个别心理咨询经历    □有  □无

是否有接受团体心理咨询经历      □有  □无

是否有精神科就诊经历           □有  □无

近一年内是否有精神科就诊经历   □有  □无

近半年来是否有遭遇生活事件，可复选

□无     □亲友丧亡    □失恋    □意外怀孕或流产    □激烈人际冲突     □严重学业受挫    □求职受挫    □较大财物损失

□人身遭受侵犯      □严重生理疾病     □遭遇车祸或其他灾难     □自杀未遂      □其他重大压力事件_______________

拟参加的团体序号是____

1.仅选1个

2.确保你已了解了所选团体的基本信息；

3.团体是连续性的，确保每周所选团体时间段都有空；

4.不建议你正在接受个体咨询的同时报名团体咨询；

5.不要与熟识的人报名参加同一个团体。

若所选团体满额，是否接受协调？ □是   □否

若接受，可以协调参加的团体序号是__________（可多选）

2017年秋季团体心理咨询安排情况，所有团体约第七周（10月9日后）开始。

序号         时间段              主题       总共周次     成员上限          带领者

1     周一14：00-15：40     恋爱成长       10次        10人          钟滢/余海军

2    周一19：00-20：40     生涯发展      10次        10人         肖婷/周玺

3     周二19：00-20：40    自我肯定训练   8次        10人      刘光大/郑惠珍（实习生）  

4    周三10：00-11：40     原生家庭       6次         8人      刘  兵/李丹阳（实习生）

5     周三19：00-20：40     人际关系       6次         8人      李升岚/张树荣（实习生）

6    周四19：00-20：40     情绪管理       8次        10人         梁宇颂/唐光蓉

7     周五10：00-11：40     人际关系      10次        10人         段文婷

8    周五14：00-15：40     新生适应      10次        10人         蒙衡/于丽霞    

9    周五19：00-20：40     恋爱成长        8次       10人          田苗苗/颜赟慈  

10   周六9：00-11：30       心理剧       11次        10人         赵翠荣/李艳

11    周日14：00-15：40     人际关系       8次        10人         魏荣霞/刘俊

12   周日16：00-17：40     自我探索      10次        10人         李  倩/刘立兵

你为什么参加团体

你想达成哪些目标

参团意愿自我评估

请根据个人状况，对下面的问题1-5级评分：1=非常可以，5=非常困难。

（  ）我能准时、全程参加每一次团体。

（  ）我能尊重他人，对团体内发生的一切做到保密。

（  ）我能用心参与团体，适当开放分享个人感受与经验。

（  ）我能接受他人真诚的反馈和建议。

（  ）我能努力尝试一些新行为以达成参加团体的目标。

近期

生活

质量

评估

请根据自己近一个月的感受，进行1-5级评分，分值越小代表越糟糕，分值越高代表越良好。

（  ）身心健康状况      

（  ）整体生活状况

（  ）情绪感受            

（  ）学习状态

（  ）人际关系（含一般关系、寝室关系、恋爱关系）